病情传变论–《医学源流论》卷上

病有一定之传变,有无定之传变。一定之传变,如伤寒太阳传阳明,及金匮见肝之病,知肝传脾之类。又如痞病变臌,血虚变浮肿之类,医者可豫知而防之也。无定之传变,或其人本体先有受伤之处;或天时不和,又感时行之气;或调理失宜,更生他病,则无病不可变,医者不能豫知而为防者也。总之,人有一病,皆当加意谨慎,否则病后增病,则正虚而感益重,轻病亦变危矣。至于既传之后,则标本缓急,先后分合,用药必两处兼顾,而又不杂不乱,则诸病亦可渐次平复。否则新病日增,无所底止矣。至于药误之传变,又复多端;或过于寒凉而成寒中之病;或过服温燥而成热中之病;或过于攻伐而元气大虚;或过于滋润而脾气不实,不可胜举。近日害人最深者,大病之后,邪未全退,又不察病气所伤何处,即用附子、肉桂、熟地、麦冬、人参、白朮、五味、萸肉之类,将邪火尽行补濇。始若相安,久之气逆痰升,胀满昏沉,如中风之状,邪气与元气相并,诸药无效而死。医家病家,犹以为病后大虚所致,而不知乃邪气固结而然也。余见甚多,不可不深戒。

预防传变

固脱安神

由于正气虚的生理特点,老年人、儿童、妇女及体弱多病者属于外感疾病中的一部分特殊人群。老年人“里气虚馁,卫阳式微”,正气不足,御外功能较弱,易患外感,且反复缠绵;小儿,形气未充,稚阴稚阳之体,不耐外邪入侵,易患外感;妇女经带胎产之生理特点,容易致虚而易患外感;体弱多病之体,或先天不足,或后天失养,或久病失治致虚而易患外感疾病。对于这些特殊群体外感病的治疗,顾护正气是其治疗特点,古今医者创造了大量有效的方剂,如参苏饮、四君子汤,八珍汤、补中益气汤、人参败毒散、生脉散等等。人参在上述方剂中或为君药,或为臣、为佐使,总为不可或缺,发挥着扶正固本祛邪之功。如治疗气虚外感之参苏饮中,人参即为君药,益气、扶正祛邪。此类特殊人群外感,人参得以常用。

再如理中汤,王昂《医方集解》云:“此足太阴药也。人参补气益脾,故以为君。”正如程应旄所说:“理中者,实以燮理之功,予中焦之阳也。”又如《和剂局方》所载六合汤,以六君子补气为主,重用人参,具有调和元气之功。以上所述,人参能调补元气、阴液,在外感病后期,元气已虚,津液已伤,正是应用人参调元复元之机。

人参具有大补元气,补益肺脾,生津止渴等功能。古今医家运用人参针对热病之元气损伤进行调补之名方众多,以人参益气养阴为主药,清泄余热为辅,用于热病后期。如仲景竹叶石膏汤,本方由竹叶、石膏、半夏、麦冬、人参、甘草、粳米组成,以补益气阴为主,清热为辅,主治病余后余热未解,气液两亏。尤在泾《伤寒贯珠集》对此方解:“大邪未解,元气未复,余邪未尽,气不足则因而生痰,热不除则因而上逆,是以虚羸少食,而气逆欲吐也。竹叶石膏汤乃白虎汤之变法,以其少气,故加参麦之甘以益气。”陈修园《伤寒方歌括》:“人身天真之气全在胃口,津液不足即是虚,生津液即是补虚。仲师以竹叶石膏汤治伤寒解后虚羸少气,以甘寒为主,以滋津为佐,是善后第一治法。”

人参补五脏,益元气,用之于解表方剂中助正以散邪,且能防止汗后耗气伤津。医圣张仲景在《伤寒杂病论》多个方剂中使用人参治疗外感病。如白虎加人参汤,主治阳明热邪炽盛,津气两伤。其中白虎汤清肺胃之热,然此时热盛久许,津气已伤,故加人参益气生津,扶正以抗邪。柯韵伯《伤寒来苏集》认为:“更加人参,以补中益气而生津,协和甘草、粳米之补,承制石膏、知母之寒,泻火而土不伤,乃操万全之术者。”
王子接《绛雪园古方选注》:“阳明热病化燥,用白虎加人参者,何也?石膏辛寒,仅能散表热,知母甘苦,仅能降里热,甘草、粳米仅能载药留于中焦,若胃经热久伤气,气虚不能生津者,必须人参养正回津,而后白虎汤乃能清化除燥。”经方非常重视在治疗外感病时应用人参的益气、生津之功,以达到正复、邪去、病安之效。

再如清燥救肺汤,方中人参益胃津,养肺气。柯韵伯《古今名方论》中即指出:“喻氏宗其旨,集诸润剂而制清燥救肺汤,用意深,取药当,无遗蕴矣……若泥于肺热伤肺之说而不用人参,必郁不开而火愈炽,皮聚毛落,喘而不休。此名之救肺,凉而能补之谓也。若谓实火可泻而久服芩、连,反从火化,亡可立待耳。”以上所述,虽然外感病以邪在肌表为主,然仍以气虚为本,治疗时注意顾护正气,则气旺以利抗外邪。

扶正祛邪

如《伤寒论》第107条:“伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之”。方有执《伤寒论条辨》曰:“心虚则惊也,故用人参茯苓之甘淡,入心以益其虚。”王子接《绛雪园古方选注》认为柴胡加龙骨牡蛎汤中用人参、炙甘草助阳明之神明,即所以益心虚也。

中医学认为,气虚为发病之本,故在治疗外感病时也非常注重补气扶正。正如《寓意草》所说:“人受外感之邪,必先以汗驱之。惟元气大旺者,外邪始乘药势而出。若元气素弱之人,药虽外行,气从中馁,轻者半出不出,留连为困,重者随之气缩入,发热无休……所以虚弱之体,必用人参三五七分,入表药中少助元气,以助驱邪之主,使邪气得药,一涌而出,全非补养虚弱之意也。”李东垣治内伤兼外感常用补中益气加表药一二味热服,以散外邪。

《素问·评热病论》说:“邪之所凑,其气必虚”,故扶正祛邪是治疗疾病的基本原则。

人参具有较好的安神之功。《神农本草经》言人参:“主补五脏,安精神,止惊悸,除邪气,明目,开心益智。”人参安神之功,实则是用其补心之用。外感病日久入内,可耗伤心气,使神无所安。可用人参补心气,安心神,常与茯苓、炙甘草相须为用。

时方中常用人参扶正气,促邪外出。如《太平惠民和剂局方》所载人参败毒散,功能益气解表,散风寒湿。主治伤寒时气,头项强痛,壮热恶寒,身体烦疼,及寒雍咳嗽,鼻塞声重,风痰头痛,呕哕寒热等。方中羌活,独活为君药,辛温发散,通治一身上下之风寒湿邪……方中人参亦属佐药,用量虽小,却具深义:一是扶助正气以驱邪外出;二是散中有补,不致耗伤其主。

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