“方证相对”已成为中医积千年历史厚度

凡人之所苦谓之病,所以致此病者谓之因。如同一身热也,有风有寒有痰有食,有阴虚火升,有郁怒忧思,劳怯虫疰,此谓之因。知其因,则不得专以寒凉治热病矣。盖热同而所以致热者不同,则药亦迥异。凡病之因不同,而治各别者尽然,则一病而治法多端矣。而病又非止一症,必有兼症焉。如身热而腹痛,则腹痛又为一症。而腹痛之因又复不同,有与身热相合者,有与身热各别者。如感寒而身热,其腹亦因寒而痛,此相合者也;如身热为寒,其腹痛又为伤食,则各别者也。又必审其食为何食,则以何药消之。其立方之法,必切中二者之病源,而后定方,则一药而两病俱安矣。若不问其本病之何因,及兼病之何因,而徒曰某病以某方治之。其偶中者,则投之或愈,再以治他人,则不但不愈,而反增病。必自疑曰:何以治彼效,而治此不效,并前此之何以愈亦不知之。则幸中者甚少,而误治者甚多,终身治病而终身不悟,历症愈多而愈惑矣。

•“病机”只是“证”这一概念中的“众多本质属性”之一,它不能取代“证”,更不能排斥“证”。•中医根脉的传承与时代的发展,使“方证相对”早已成为中医积千年历史厚度,融今人研究心血的一大成果。•方证相应,“证”含“病机”,是仲景学说研究的一座丰碑,是历代医家临证之圭臬,是中医学重要的理论概括和临床愈病的法宝。笔者研读了山东中医药大学张效霞同志在《中国中医药报》2015年6月26日“学术与临床版”发表的《病皆与方相应与方证对应无关》一文后,撰写了《仲景之方
因证而设》一文,提出了商榷意见。7月22日,张效霞同志又在同一版面发表了《方与证间的基础是病机——兼答刘方柏同志》一文,笔者阅后,在钦佩其广征博引、海查求证治学精神的同时,感到仍有商榷之必要,故草拟此文。方所针对的是“证”还是“病机”这一问题,在已发展至今的中医理论体系里,是一个除文献学以外,尚关乎理论表述、学术特色和临床运用等方方面面的大问题。笔者作为一个临床医者,无意对《张文》所引文献的自我解读进行辩驳,因方证相对是一个“理”的问题,更是一个“用”的问题。在此,笔者想侧重从临床实际谈谈二者之间的关系。“病机”不能取代“证”,更不能排斥“证”众所周知,概念是说理的基础。那么,“证”和“病机”是两个怎样不同的概念,二者的关系又是怎样的呢?《张文》提出,“中医学在历史上曾使用过的‘證’‘候’‘症’和由它们派生而来的‘證候’‘症候’‘病候’‘病征’‘病状’,以及现今使用的‘证候’和‘症状’等,都是在一定历史时期内可以替换使用的同义词。”遗憾的是,《张文》每将这些可互换使用的词汇作为否认“证”的论据并加以扩大化时,却多有偷换概念之嫌。笔者认为,中医词汇在有了具规范性、权威性的确定之后,就必须遵循这种规范。那么,这种规范的文本是什么呢?就是国家制订的《中国临床诊疗术语》。《中国临床诊疗术语》中对“证候”是这样表述的:“证候是疾病本质的反映,在疾病发生发展的过程中它以一组相应的脉症表现出来,能够不同程度地揭示病位,病性,病因,病机,为治疗提供依据,并指出方向”。显然,“证”,是包含了“病机”的。事实上,不管“病机”是病理机制、发病机制、抑或“疾病的扳机点”,都不能否认“病机”是“证”下面的一个种概念。概念产生于人们对事物本质属性的认识追求,而本质属性是多方面的,把众多方面的本质属性加以综合概括,则形成了概念。因此,“病机”只是“证”这一概念中的“众多本质属性”之一,它不能取代“证”,更不能排斥“证”。“方证相对”作用和地位不可动摇,已成为中医学表征任何一门学科都会随时代的发展而发展,其所使用的概念也随着人们实践和认识的发展而不断发展,中医学也不例外。人们在长期运用仲景方的过程中,首先固化了“方证相应”的应用模式,然后上升成了“辨证论治”的理论概括,并将其作为中医学重要特色之一加以确定,这是经历了漫长的发展过程才取得的成果。姑且不论这一成果对文献承接的精准度,仅以其已经成为现代中医学科研的重点、临床的规范以及理论的基础和特色的要素来看,“方证相对”在当今中医学理论体系中的作用和地位便早已不可动摇地确立了,这是对千百年来无数医家践行奉信这一法则的彰显。《张文》提出,“1911以前的中国医家也没人提及‘方证相对’”,其实,不尽然。早在北宋林亿等人所整理的《金匮要略方论·序》中即明确写道:“尝以对方证对者施之于人,其效若神。”1720年,魏荔彤在其所著《金匮要略本论·序》中再次收录了该序。事实证明,中医根脉的传承与时代的发展,使“方证相对”早已成为中医积千年历史厚度,融今人研究心血的一大成果。因而,从一定意义上讲,它已成为了中医学的表征。回归临床现场与古代文献看“方证相对”让我们回到最简单的临床现场。医生每诊一个患者,第一句问的肯定是“哪里不舒服”,以明确主症;“还有哪儿不舒服”,以明确兼症;“不舒服多久了”,以明确是新感还是宿疾。上述问诊完毕后,方进行初步确认和排除行询问。以“不寐”患者为例,在问清“不寐”主症并得知其尚有“虚烦、心悸”的症状后,便可以确定其病机为“肝阴不足、心血亏虚”。虽然此时已可省去对造成“肝阴不足、心血亏虚”的原因及其病理影响环节的追溯而开出“酸枣仁汤”,但临床诊治决不会到此便开方了事,一定还会问病是如何开始的,以明确病因,并询问口苦与否、腹胀与否、心烦是否伴欲呕以及饮食二便情况等,然后结合望诊、闻诊以及切诊所收集到的信息再行开方。当我们通过四诊对病因、病机、病位、病性、病势等进行全面审视判断,并排除了治心肾阴虚的天王补心丹、治心脾亏虚的归脾汤和治痰热上扰的温胆汤等证后,一个“肝阴不足、心血亏虚”的不寐证方能成立。显然,这时开出的“酸枣仁汤”所针对的是阴血不足证,而最初确定的“肝阴不足、心血亏虚”病机辨析,是包含在这个“证”里边的。《张文》反复强调,《伤寒杂病论》原书“证”与“方”是分开编排的,是药王孙思邈首先采用“方证同条,比类相附”,才使每方皆紧随条文所述证候之后编排。言外之意是,若非孙氏作此移动,方证相对便无从说起。事实上,随即出方和在另卷中去找这个方是一回事,它丝毫不影响“某某证后某某方主之”的本意,孙氏所做的工作仅仅是一种便于检用的编排方式改良。再看《张文》所引徐灵胎之论:“感寒而身热,其腹亦因寒而痛,此相合者也。如身热为寒,其腹痛又为伤食,则各别者也。又必审其食为何食,则以何方消之。其立方之法,必切中二者之病源而后定方,则一药而两病俱安矣。若不问本病之何因,及兼病之何因,而徒某病以某方治之,其偶中者,则投之或愈,再以治他人,则不但不愈而反增病,必自疑曰何以治彼效而治此不效?并前此之何以愈?亦不知之。”笔者不明白《张文》大段引用该段的意思,但它却恰恰可作为临证时必须“方证相对”的论据。徐氏举了一个“病同因别”的病证,即外感寒邪后,在身热的同时又见到腹痛的患者,则须鉴别其腹痛是外感内犯所致,还是在外感寒邪的同时,又兼有伤食——若系伤食,则又当进一步辨其所伤为何食,方可选药以治。这是一个须对病因、病机、病位、病性、病势全面审视后才能得出的结论——如果是感寒发热同时又伤食而致腹痛,则对应其证可用大青龙汤合保和丸,而这个“证”和所用之方,则涵盖了对病机的针对,同时,又不仅仅只针对病机。只有已包含病机的“证”,才是方所对应的《张文》一再强调,方所对应的只能是“病机”。那么,“病机”是什么?众所周知,“病机”是疾病变化之机理,通常以“发病机理”“病理机制”加以表述。即使将《张文》所提出的“疾病的关键点和扳机点”融入病机这个概念内,也是可以的。然而,《张文》却将“发病机理”“病理机制”等剔去,只以“疾病的关键点和扳机点”为病机——倘真如此的话,所有的“方”势必都只能以各自的“关键点和扳机点”而存在,这便又不符合临床实际了。事实上,大量的“病”和“方”之间,并没有什么一扳就灵的“扳机点”,如多脏腑功多功能损伤的疾病,或同时罹患多种疾病的患者,以及经年累月的顽证和虚劳损伤性疾病等,都只能辨准其证后,斟酌消息以调治,不然仲景怎么会出药达21味、需连续服用100丸的薯蓣丸之类的方呢?当然,一扳就灵的“扳机点”可愈之病临床并非没有,如笔者曾用一剂血府逐瘀汤即令大便自遗而全然不知的患者痊愈,一剂硫黄配小青龙汤即令剧烈哮喘之证平复——这样的病例不算少,而我们所探讨的却是“方证相对”这一具有临床普遍意义的原则。综上,只有已包含了病机的“证”,才是方所“对应”的,它是仲景学说研究的一座丰碑,是历代医家临证之圭臬,是中医学重要的理论概括和临床愈病法宝;而方所针对的仅是“病机”,且这个“病机”还只限于“疾病的关键点与扳机点”之论则值得商榷。刍荛之言,不知张效霞先生及广大同仁以为然否?

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